Любовь Виноградова, Юрий Савенко
Попытка выхолостить очередной демократический закон
Л. Виноградова - директор Российского исследовательского центра по правам человека.
Ю. Савенко - президент Независимой психиатрической ассоциации России.
В 1992 году Россия впервые обрела Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", который, предписывая судебную процедуру в отношении всех недобровольных мер, на деле гарантировал свободу и личную неприкосновенность любому человеку, которого попытались бы изолировать, объявив сумасшедшим. Этот Закон был выстрадан опытом двадцатилетней беспрецедентной по масштабам практики использования психиатрии для дискредитации, запугивания и подавления правозащитного движения 1960-1980-х годов, но осуществился благодаря давлению мирового сообщества. Его принятие лишь спустя 80 лет со времени первого проекта 1911 года было связано с полицейской традицией отечественной психиатрии. Это значит, что главная задача психиатрии мыслилась как защита общества и государства от психически больных, а не здоровье и защита самих психически больных от злоупотреблений.
С принятием закона 1992 года, вместившего международный правовой минимум для психически больных, отечественная психиатрия в области медицинского права из последней стала первой среди других медицинских дисциплин. Однако эпоха реформ в психиатрии 1988-1994 годов сменилась, особенно с началом войны в Чечне, стагнацией и ухудшением многих законов. Появившийся в 1999 году законопроект "О внесении изменений и дополнений в Закон "О психиатрической помощи..."" грубо сужает круг недобровольных мер, требующих судебной процедуры, то есть покушается на основное демократическое завоевание психиатрической службы, стержень ее реформ. Причем, это было сделано тогда, когда в целом ряде регионов, после десятилетия трудных попыток с места в карьер перейти с тоталитарных на правовые рельсы, механизм закона "О психиатрической помощи..." заработал.
В комиссии, работавшей над "улучшением" законопроекта, члены Независимой психиатрической ассоциации России составили уже не 1/3 и не 1/4, как в комиссиях по разработке Закона о психиатрической помощи, а 1/12, то есть выполняли роль фигового листка. Перевес в комиссии получили сторонники приоритета государства, а не личности больного. В результате, еще в первых выпусках "Независимого психиатрического журнала" за 1999 и 2000 годы были опубликованы наше "Особое мнение", замечания и предложения к новому законопроекту "О внесении изменений...". Однако они не были учтены. После того как в сентябре 2001 года этот законопроект был снят с чтений, он был ухудшен в еще большей мере (ст. 17).
Укажем наиболее грубые ухудшения Закона.
1. Судебная процедура откладывается на 10 дней, если комиссия врачей сочтет психическое расстройство кратковременным. Казалось бы, разумно: ведь сама судебная процедура занимает до 8 дней (48 часов на комиссию врачей, 24 часа на ее заявление в суд и 5 дней на вынесение судебного решения). Но это для постороннего формального взгляда. Для больного, не дающего добровольного согласия, чье психическое расстройство оказалось длительнее 10 дней, это значит находиться в стационаре недобровольно по усмотрению врачей не менее 16 дней (ст. 32, ч. 4).
2. Судебная процедура отменяется, если психически больной нуждается в лечении, но не способен дать на него осознанное согласие, хотя основания для недобровольной госпитализации отсутствуют и хотя он не признан недееспособным (ст. 11, ч. 5).
3. Санкции судьи не требуется для освидетельствования беспомощных больных, если условия не позволяют обеспечить их необходимым наблюдением и уходом (ст. 24, ч. 2). Эта поправка была бы приемлема при уточнении: "в результате одинокого проживания", без него открывается дорога злоупотреблениям со стороны родственников.
4. Снимается запрет на проведение испытаний медицинских средств и методов лечения в отношении тяжелых психически больных, к которым не применяются принудительные меры медицинского характера. Требуется лишь согласие Комитета по этике в области охраны здоровья граждан. Согласие самого больного не нужно (ст. 11, ч. 7). Не нужно и соответствия Принципам защиты психически больных Генеральной Ассамблеи ООН (XII.1991).
5. Снимается необходимая прежде санкция врача при использовании мер физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации (ст. 30, ч. 2).
6. Ограничиваются полномочия общественных организаций, так как только "лечебно-профилактическим учреждениям" предоставляется право защищать интересы больных, в том числе в суде. Здесь требуется формулировка "лечебно-профилактическим учреждениям и общественным объединениям" (ст. 18, ч. 1).
7. Резко снижается уровень гарантий финансирования психиатрической помощи с правового на правительственный, который по опыту недавних лет составлял 0,2%. Вместо финансирования психиатрической помощи "в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи" законопроект предлагает ограничиться "программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ в установленном порядке". Это фактически отказ от гарантий (ст. 17).
Судебная процедура, которая многим психиатрам кажется излишней, громоздкой, на самом деле фундаментальна по своему значению. Это фактически то же самое, что с критерием вменяемости. Одинаково звучащий текст "мог осознавать и мог руководить своими действиями" имеет медицинский и юридический аспекты понимания, которые независимы друг от друга и должны интерферировать. Без юридического рассмотрения в судебном порядке всех вопросов, касающихся свободы и личной неприкосновенности психически больных, психиатрия останется полицейской.
Всевластие Комитета по этике в области охраны здоровья граждан при этом вообще вызывает содрогание. Никакая вывеска не может заменить полной прозрачности и общественного контроля в таком деле, как испытания на людях.
Снятие санкции врача в мерах физического стеснения при недобровольной госпитализации благословляет современную жестокую практику вместо борьбы с ней.
Устранение общественного контроля, вытеснение общественных организаций, подмена их управляемыми людьми, правовое закрепление формулировок, где общественные организации вообще не существуют, - общая тенденция последних лет.
Закон о психиатрической помощи обязал государство гарантировать высокое качество психиатрической помощи и подробно сформулировал конкретные положения, необходимые для этого. Не прошло и 10 лет со времени принятия закона, причем и в эти годы мы видели грубейшие нарушения всех гарантий, отказ финансировать даже статью, служащую гарантией всего Закона (ст. 38), что не повлекло никаких санкций, - и гарантии фактически отменяются.
Хорошо видна общая тенденция: максимально сузить судебную процедуру, отстранить общественные организации, развязать руки санитарам, отказаться от гарантий финансирования.
В сентябре 2003 года была предпринята повторная попытка организовать в Государственной Думе первые слушания по законопроекту "О внесении изменений и дополнений в Закон "О психиатрической помощи...."", однако в последний момент они были сняты вносившим его председателем Комитета по охране здоровья граждан академиком РАМН Н.Ф. Герасименко. Причиной этого стал шум в прессе, невыигрышный в предвыборный период в отношении непопулярных поправок. Авторы поправок уклонились от публичной дискуссии о существе изменений Закона.
Сегодня мы вновь наблюдаем подготовку к пересмотру закона о психиатрической помощи, координируемую Государственным центром социальной и судебной психиатрии им. Сербского.
7 июля 2005 года в Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением был организован "круглый стол", посвященный "защите прав пациентов, находящихся на принудительном лечении, и общественной безопасности". Среди участников - главный врач этой больницы Татьяна Котова, заведующий отделом Государственного центра социальной и судебной психиатрии проф. В.П. Котов, один из лидеров орловских правозащитников Дмитрий Краюхин.
Актуальная тема, показательная больница, приглашение правозащитников и ведущего специалиста Центра им. Сербского, казалось бы, обеспечивали конструктивное рассмотрение предмета. Но сенсацией, тотчас растиражированной, стало совсем другое - заявление Дмитрия Краюхина, что закон о психиатрической помощи "морально устарел, каким бы прогрессивным он ни был вначале".
Напомним еще раз: руководство Центра им. Сербского дважды (в 2001 и 2003 годах) пыталось внести на обсуждение Государственной Думы РФ поправки к закону о психиатрической помощи, грубо ухудшающие права пациентов. Дважды правозащитному сообществу с помощью журналистов удавалось предотвратить обсуждение этих поправок. На осень 2005 года Центр им. Сербского запланировал третью попытку протащить те же поправки, среди которых, например, возможность врача недобровольно стационировать и лечить человека в течение 10 дней, если, по его мнению, расстройство является кратковременным. Уже избирательно собраны положительные отзывы из регионов.
По мнению Независимой психиатрической ассоциации России, закон о психиатрической помощи, несмотря на несколько досадных ухудшений, не только был, но и остается прогрессивным. Он был принят с опережением, под давлением зарубежного сообщества, и потребовалось несколько лет, чтобы психиатры и суды привыкли по нему работать. Пересматривать его в нынешнее время, время грубого отката назад всех демократических завоеваний, значит наверняка ухудшить закон. За примерами далеко ходить не надо: во что превратились после внесения поправок закон о свободе совести, закон о СМИ и многие другие? Задача сегодняшнего дня - не изменение закона, а организация жесткого контроля за его исполнением. Нынешний текст закона это позволяет.
Правозащитник, заявляющий, что закон морально устарел, вольно или невольно подыгрывает представителям полицейской психиатрии, для которой главное - безопасность общества и государства, а не права больных. Такой правозащитник забивает мяч в собственные ворота.
Права человека в области психиатрии - слишком сложная тема, чтобы решать ее без участия или, по крайне мере, предварительного обсуждения конкретных вопросов с психиатрами-правозащитниками.
