Томас Сас

Освобождение посредством притеснения

Сравнительное исследование рабства и психиатрии

Фрагменты из книги, подготовленной к печати Гражданской комиссией по правам человека (Москва).

В настоящее время издательство "Ультра.Культура" готовит издание книги доктора Томаса Саса "Фабрика безумия".

Одно из наиболее ярких воспоминаний моего детства - это принуждение. Мне было шесть лет, и я не хотел идти в школу. Почему я должен идти в школу? Потому что, говорили мне, все дети моего возраста идут в школу, и потому, что это для меня хорошо. Я так не чувствовал. Мне это казалось наказанием.

Позднее я узнал, что людей, которые совершают плохие поступки, запирают в плохих местах; что есть два вида плохих людей - преступники и сумасшедшие, а также два вида плохих мест, куда их запирают - тюрьмы и психиатрические больницы. Так что по поводу психиатрических больниц одна вещь была мне очевидна всегда: это очень плохие места. Люди, которых туда запирают, говорят, что эти места плохи. Дело значительно ухудшают те, кто их туда запирает, утверждая, что эти места - хорошие и что они особенно хороши для тех, кого там заперли.

Согласно утверждениям властей, душевнобольные - больны и опасны, их следует госпитализировать ради их собственного блага и ради защиты общества. Сумасшедшему место в сумасшедшем доме. Только сумасшедший спросит: почему?

Когда я стал врачом и решил обратить внимание на психиатрические проблемы, недобровольный правовой статус пациента психиатрической больницы стал в моих глазах определяющей характеристикой психиатрии как медицинской специальности в отличие (в те времена) от психоанализа, который заключался в слушании и говорении и запрещал затрагивать пациента иначе, как крайне осторожно, дрожащими руками.

Почему психиатры запирают безвинных душевнобольных и объявляют некоторых преступников "невиновными"? Почему психиатры заявляют, что душевнобольных "госпитализируют" и "лечат", вместо того чтобы говорить, что их "запирают" или "лишают свободы", или что они "лишены ответственности и поэтому с ними обращаются так, как если бы это были младенцы или дурачки"? Почему люди называют лиц, помещенных в сумасшедшие дома, "больными" и говорят, что у них заболевание мозга, даже несмотря на то, что патологоанатомы не могут обнаружить ни единого свидетельства такой болезни?

Все современные общества признают законно установленное подчинение людей, именуемых "душевнобольные", представителям государства, именуемым "психиатры", как незаменимую общественную практику и нравственно похвальное медицинское установление. Никто не воспринимает эту практику в качестве формы систематического притеснения.

Никто не подвергает сомнению тот факт, что принуждающие полицейские практики служат интересам общества, но не интересам индивида, задержанного полицией. Однако немногие допускают, что принудительные психиатрические практики служат интересам общества, но не интересам лиц, которых задерживают психиатры. Такое отрицание оправдывает последствия двух образцовых процедур психиатрии - принудительной госпитализации и защиты по невменяемости. Принудительная госпитализация - законная процедура для лишения невинных граждан свободы путем заключения их в психиатрических учреждениях против их воли. Защита по невменяемости - это правовая процедура для освобождения виновных индивидов от ответственности за преступления с последующим их заключением в психиатрических учреждениях.

Дети и другие зависимые индивиды вынуждены взаимодействовать с бесчисленными лицами, которых они, возможно, предпочли бы избежать, - например, братья и сестры, учителя, родители, школьные товарищи, наставники, психологи и священники. Напротив, в свободном обществе взрослые обладают фундаментальным правом общаться с другими или избегать их. Следует признать, что есть люди, с которыми взрослые люди иногда вынуждены общаться, например, с полицейскими и агентами налогового ведомства. К списку таких людей принадлежит и психиатр, с одним важным отличием: люди не рассматривают полицейского, который арестовывает грабителя, в качестве благодетеля преступника. Однако они воспринимают, или предполагается, что они должны рассматривать психиатра, который ставит диагноз человеку в депрессии и лишает его свободы, как благодетеля задержанного.

Как недобровольное порабощение отличается от добровольного труда, так и недобровольное психиатрическое лечение отличается от добровольного медицинского лечения. Рабство и психиатрическое лечение опираются на принуждение; добровольный труд и медицинское лечение опираются на сотрудничество. Психиатр-рабовладелец рассматривает пациента как индивида, которого душевная болезнь лишила морального суждения; пациенту требуется лечение против его воли, ради его собственной выгоды. Опирающийся на договор медицинский врач рассматривает пациента как морально ответственное лицо, обладающее теми же правами и той же ответственностью, что и он сам; каждый из них свободен от принуждения другим, и каждый отвечает за свое поведение.

От основания сумасшедших домов в XVII веке и до начала XX века все обитатели лечебниц для душевнобольных в США были "сертифицированы" - что означает освидетельствованы и госпитализированы по закону против своей воли. "До 1881 года, - пишет Говард Зонана, профессор психиатрии в Йельском университете, - идея добровольного поступления в больницу человека, признаваемого душевнобольным, была немыслимой". Еще в 1940-х годах, когда я был студентом-медиком в Цинциннати, добровольных пациентов в психиатрических больницах штата Огайо не было.

Словосочетание "certifiable lunatic" ("тот, кто может быть сертифицирован как сумасшедший") указывает на близкую связь, существующую между безумием и недееспособностью. Тот, кто может быть сертифицирован как сумасшедший, рассматривается не только как индивид, неспособный осознавать или представлять свои собственные интересы, но также и как сирота или брошенный ребенок, забота о котором в силу несчастья становится обязанностью государства, которое исполняет роль родителя (parens patriae). Представители государства должны приютить его, кормить его и контролировать его. На протяжении столетий люди считали, как это формулирует специалист по медицинской этике и профессор философии университета Алабамы в Бирмингеме Грегори Э. Пенс, "что безумный нуждается скорее в "терапевтическом правосудии", чем в уголовном правосудии. Поскольку безумие - не преступление, для того чтобы поместить в заведение индивида, полагаемого сумасшедшим, не требовалось правовых процедур. Просто считалось, что психиатр, который помещает пациента в учреждение, всегда поступит, исходя из лучших интересов пациента.

Предположение о том, что хозяин-психиатр подобен доброму родителю в том, что он наилучшим образом служит интересам своего психиатрического раба, так, как если бы пациент был его собственным ребенком, - это фикция, необходимая для целостности и существования психиатрического рабства.

В психиатрии XIX века взгляд на сумасшедшего индивида как на больного пациента, страдающего заболеванием мозга, вполне комфортно сосуществовал с взглядом, согласно которому он представляет собой капризное дитя, обладающее телом взрослого человека. Например, Генрих Нейманн (1814-1884), ведущий немецкий психиатр, провозглашал: "С душевнобольным следует обращаться как с ребенком, который плохо себя ведет, и меры, используемые для того, чтобы исправить ребенка, могут быть применены с пользой для сумасшедшего". Нейманн был хотя бы последователен. Он также считал, как это делаю и я, что "наконец, для нас настало время прекратить поиски травы, или соли, или металла, которые в аллопатических или гомеопатических дозах излечат манию, слабоумие, сумасшествие, ярость или страсть. Их не обнаружат до тех пор, пока не будет изобретена пилюля, превращающая капризного ребенка - в хорошо воспитанного ребенка, невежду - в искушенного художника, грубую свинью - в утонченного джентльмена...Психическая деятельность человека поддается изменению не лекарствами, а привычкой, обучением и усердием".

Психиатрические практики обречены оставаться проблематичными и противоречивыми до тех пор, пока мы не можем решить, как нам рассматривать душевнобольных, психиатров и психиатрические больницы. Являются ли душевнобольные ответственными взрослыми, к которым следует относиться как к наделенным моралью людям, или они - недееспособные подопечные государства, которых следует содержать, лишая их свободы? Являются ли психиатры обычными врачами или тюремщиками? Являются ли психиатрические учреждения больницами или тюрьмами?

Фактически, психиатрия представляет собой отрасль права, которая занимается предотвращением и наказанием преступлений и девиантного поведения (отклонений). С точки зрения практики, психиатрия - это раздел медицины, которая занимается диагностированием и лечением заболеваний. В одной из своих ролей психиатр действует в качестве агента общества: он контролирует жизни пациентов и освобождает их родственников и общество от проблем, которые представляют собой нежелательные индивиды. В другой своей роли психиатр является агентом пациента. Он поддерживает своих клиентов и помогает им справиться с их житейскими трудностями. Первая задача требует принуждать "пациента"; постановка второй задачи представляется невозможной при малейшей угрозе принуждения, не говоря уже о ее действительном исполнении.

Первородный грех психиатрии состоит в ее отказе признать, что отношения между психиатром и недобровольным душевнобольным - это враждебные отношения. Иными словами, психиатр - это двойной агент, который претендует на то, что он служит, беспристрастно и "научно", интересам обеих сторон конфликта: душевнобольного и его психиатрических оппонентов, таких как родственники, работодатели и суды. В этом коренится источник практически каждой проблемы, встающей в законодательстве об умственном здоровье и в политике в области душевного здравоохранения.

Замечание об "опасности для себя и для других" является, номинально, медицинским понятием, оправдывающим - а в действительности требующим - медицинского вмешательства. Тем не менее, как только человек признан "опасным для себя и других", врачи-непсихиатры отказываются лечить его, даже если он соглашается на лечение, а врачи-психиатры настаивают на том, чтобы лечить его, даже против его воли.

Открыто и номинально, психиатры - это врачи, специалисты по медицине; их медицинская природа широко признана и не ставится под сомнение.

Скрыто и в действительности, они - судьи и тюремщики; их роль в качестве агентов судебной системы и системы исполнения наказаний не столь хорошо осознана, часто оспаривается и даже отрицается. Тем не менее нам не требуется проводить семантическое вскрытие слова "опасный", чтобы понять, что объявляя индивида таковым, мы вешаем на него ярлык и выбрасываем его из общества. Мы регулярно используем прилагательное "опасный" вместо предписания "Избегай!", - к примеру, когда называем "опасными" определенные препараты или провода под высоким напряжением.

Мы используем термин "опасность" в качестве средства медико-правовой риторики, чтобы объяснить и оправдать определенные социальные практики. Мы называем лиц, которые переживают галлюцинации или "слышат голоса", опасными, потому что нам нужно оправдать лишение этих людей свободы. Однако мы не называем "опасными" лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - потому, что мы не хотим лишать их свободы. Больные СПИДом более опасны, и можно показать, что они более опасны для других, чем люди с умственными заболеваниями. Однако врачи имеют весьма ограниченную власть для того, чтобы вмешиваться в жизнь таких лиц, и они не имеют какой бы то ни было власти лечить этих людей против их воли.

К началу ХХ века разрушительные медицинские последствия курения были установлены и широко известны, особенно врачам. И все же курение было общепринятой практикой среди психиатров и психоаналитиков, среди них был и Зигмунд Фрейд. В 1950-х, когда я был молодым психоаналитиком, все мои коллеги курили. Многие из них умерли от сердечных или легочных заболеваний. Им бы в голову не пришло возлагать на производителей сигарет вину за свою привычку, которую они воспринимали и демонстрировали как символ "психологической зрелости".

Самоубийства не были чем-то исключительным среди пациентов ранних психоаналитиков (как, впрочем, и среди самих аналитиков). Родственники пациента также не додумались бы до того, чтобы обвинить в смерти пациента его аналитика. Еще в 1960-х никто не мог и мечтать о том, чтобы подать на психоаналитика в суд за медицинское пренебрежение, если его пациент убил себя, или, что еще более абсурдно, если его пациент убивал кого-то другого. Адвокаты и судьи еще не знали, что психоаналитики обладают обязанностью принудительно контролировать пациента, и что если им не удалось ограничить его "опасность", психоаналитик виновен в преступной небрежности. В те далекие времена люди все еще считали, что есть фундаментальная разница между защитой свободных взрослых людей от опасных других лиц, что представляет собой долг государства перед гражданами, и защитой свободных взрослых людей от себя самих, что представляет собой долг человека перед самим собой. Более того, идея, будто психиатр всемогущ настолько, что может предсказать поведение свободного индивида и поэтому обязан защищать его от убийства самого себя или других людей, была немыслимой.

Чем тверже фигура речи "душевная болезнь" обретает свой буквальный смысл, тем внушительнее становится следующий довод: разрушительные и саморазрушительные поступки, - особенно со стороны людей с психиатрическими диагнозами, - это продукт умственного заболевания; такие действия предсказуемы и могут предотвращаться психиатрами; следовательно, психиатры несут ответственность за неправильное поведение своих пациентов.

Эти идеи повлекли за собой серьезные последствия в сфере права, в психиатрии и во всем обществе. Каждый психиатр и психотерапевт превратился в тайного агента психиатрической системы рабства; каждое официально частное отношение пациента и психотерапевта переместилось в сферу государственной охраны душевного здоровья и предотвращения "вреда"; каждый психотерапевт, отвергающий законы о донесении, становится действительным или возможным ответчиком по заведомо проигрышному делу о преступном пренебрежении в частной медицинской практике.

Иными словами, принципы и практики системы психиатрического рабства из замкнутого мира отделений для душевнобольных распространились на открытый мир повседневной жизни, - в особенности, на частную практику договорной психотерапии.

Священник, который выслушивает исповедь, не наделен обязанностью защищать третьи стороны от будущих поступков кающегося. Адвокат, защищающий преступника, не обязан защищать третьи стороны от насилия со стороны своих клиентов. Библиотекарь, выдающий книги, не обязан защищать третьи стороны от ущерба со стороны постоянных читателей. Означает ли это, что священники, адвокаты и библиотекари более безнравственны, чем психиатры? Или, может быть, они просто менее коррумпированы и не столь ревностно стремятся быть прислужниками государства? Должно быть абсолютно ясно, что суды назначили психиатров не только защищать душевнобольных от самих себя, но и третьи стороны от душевнобольных - и психиатры с восторгом согласились.

Мы очень далеко зашли. Прежде защита откровений пациента считалась предпосылкой эффективной психотерапии. Теперь предательство пациента государственной власти считается неотъемлемым от законно приемлемой психотерапии.

Если терапевт обязан докладывать о пациентах, которые рассказывают фантазии о том, как причинить ущерб другим, психотерапия превращается из отношения помощи в обманную операцию: вместо заботы о добровольно обратившихся за помощью пациентах частный психотерапевт призван в армию ловцов психиатрических рабов, создающих принудительных рабов-пациентов для психиатрических плантаций. Конечно, в таком законно-психиатрическом климате не может осуществляться ничто, даже отдаленно напоминающее "психотерапию".

Единственный и самый важный вопрос состоит в следующем: какие действия касаются только того, кто их делает, и, следовательно, не должны лежать в поле зрения контроля со стороны закона, и какие действия касаются общества, и, следовательно, правомерно контролируются государством? Джон Стюарт Милль предложил термин "действия, касающиеся себя" для первых и "действия, касающиеся других" для последних. Граница между одними и другими часто бывает неочевидной и спорной, однако это различие - один из руководящих принципов свободного общества.

Акты, касающиеся себя, варьируются от чтения книг и религиозной практики - права, в США гарантируемые первой поправкой к Конституции, - до актов поведения, которые потенциально или действительно представляют собой саморазрушение. Акты, касающиеся других, варьируются от возмущения общественного порядка до преступлений, таких как вождение автомобиля в нетрезвом виде, нападение, убийство.

Начиная со второй половины XIX века социалистическая политика и коллективистская идеология общественного здравоохранения вели борьбу за то, чтобы стереть границу между личностью и обществом, между причинением вреда себе и причинением вреда другим. Результатом стало жульническое устранение границ между опасностью для себя и опасностью для других, а также стирание разделения между областью частного, свободной от государственного вмешательства, и сферой общественной жизни, которая подлежит государственному регулированию.

Основным политическим возражением против ключевого психиатрического понятия "опасность для себя и окружающих" является то, что оно объединяет - в единой, по-научному звучащей формуле - два радикально различных вида опасности. Психиатрическая формула "опасность для себя и для окружающих" весьма подвержена изменениям медицинской, политической и социальной моды. До 1973 года гомосексуальность представляла собой такую опасность, а с тех пор уже не представляет. Сегодня такой опасностью считается частное употребление героина, а государственный контроль над ним в форме назначенного судом обязательного приема метадона считается лечением. В то же время вовлечение в небезопасные сексуальные практики и широкий круг рискованных видов поведения, которые считаются спортом, не включены в сферу опасности для общества.

На первый взгляд, словосочетание "опасность для себя и для других" описывает состояние или предрасположенность. На практике же его обычно приписывают индивиду с психиатрическим диагнозом для того, чтобы оправдать лишение его свободы, представить лишение свободы в качестве терапии для болезни, а не наказания за преступление.

Человек с ружьем и человек с открытой формой туберкулеза представляют собой опасности весьма различного характера. Первый в пассивном состоянии не распространяет пули и не причиняет раны; чтобы стать опасным, он должен нацелить ружье на кого-то и выстрелить, то есть предпринять добровольное действие. Нахождение в одной и той же комнате или в одном и том же самолете с человеком, у которого есть ружье, само по себе не означает опасности для других. А при определенных обстоятельствах именно обладание оружием защищает людей от опасных индивидов. Напротив, дыхание человека с открытой формой туберкулеза распространяет туберкулезные бациллы. Такой человек опасен для других, занимающих одно с ним помещение, просто своим присутствием.

Лечение больных людей является заботой общества только как способ предотвратить распространение болезни. Напротив, цель психиатрии двойственна: предотвращение опасности в отношении себя и других и обещание излечения душевной болезни. И действительно, предоставление душевнобольному лечения, которое пациент, вследствие своего заболевания, отвергает, составляет теперь основное оправдание психиатрического принуждения, как в стенах так и вне психиатрических больниц.

Основным положением английского и американского законодательства является то, что лишать невиновного человека свободы аморально, даже преследуя "благие цели". Лучше, говорим мы, оставить на свободе сотню виновных, чем заточить в тюрьму одного невинного. "Психиатрическая этика" руководствуется противоположными правилами. Контраст между презумпцией невиновности в системе уголовного права и презумпцией душевной болезни в системе защиты психического здоровья показывает несовместимость психиатрической превентивной госпитализации и законного порядка.

Если многовековой спор о психиатрическом принуждении ничему нас не учит, то мы сами себя обманываем, когда обращаем внимание на то, что юристы и психиатры говорят, вместо того чтобы видеть, что же они делают. Как бы это ни называлось, недобровольная госпитализация - это превентивное лишение свободы, маскирующееся под медицинскую процедуру, это психиатрическое устранение и сегрегация тех, кого общество не желает.

Вся система психиатрического рабства целиком покоится исключительно на освященном традицией обмане, будто лишение свободы является лечением. Британский закон позволяет заключать невиновных людей под стражу только под предлогом потребности в психиатрическом лечении для болезни, от которой они страдают.

Преступление, совершенное против свободы психиатрического пациента, иллюстрируется следующим фактом: обычный медицинский пациент имеет законное право отказаться от хирургической или медикаментозной терапии даже тогда, когда эта терапия без сомнения полезна, целительна и даже необходима для спасения жизни; в то же время психиатрический пациент не может отказаться от лечения, даже когда нет свидетельства в пользу того, что оно улучшит, не говоря уже об излечении, его состояние. В результате государство признает право пациента обычной медицины на верную смерть (в результате отказа от лечения смертельного заболевания), но отказывает психиатрическому пациенту в праве на возможную смерть (в результате самоубийства).

В отличие от врача общемедицинской практики или хирурга, у психиатра многие из его пациентов не желают быть пациентами вовсе. Хотя в клиентуру обычного современного психиатра входят добровольные пациенты, у него есть и недобровольные; более того, он по-прежнему обладает правом и обязанностью ставить диагноз, задерживать и лечить людей против их воли, включая тех лиц, которые обращаются к его услугам добровольно. Иными словами, душевные болезни - не такие, как телесные заболевания, психиатрические пациенты - не такие, как медицинские, а психиатры - не такие врачи, как все остальные. Около ста лет назад Карл Ясперс - знаменитый психиатр, ставший философом, - отметил, что этот простой факт отделяет психиатрию от медицины и ставит под сомнение "рациональное лечение" душевнобольных. "Прием в больницу , - писал он, - зачастую происходит против воли пациента, и, следовательно, психиатр обнаруживает себя в отношениях с пациентом иного характера, нежели иные врачи... Рациональное лечение, в действительности, не является достижимой целью в отношении великого большинства душевнобольных в строгом смысле этого понятия".

Психиатр настаивает, что он - агент своего недобровольного пациента, представляющий его, пациента, наилучшие интересы. Я настаиваю, что интересы принуждающего психиатра и пациента по определению находятся в конфликте между собой. Навязанный психиатр - это противник недобровольного пациента, а не его союзник.

В отличие от иных видов лишения свободы лишение свободы под психиатрическими предлогами считается "лечением".

Несогласие со священником - это свобода религии.

Несогласие с политиком - это свобода слова.

Несогласие с психиатром - это иррациональность, сумасшествие, а также умственная неполноценность.

Перевод с английского Азгара Ишкильдина