Виктор Каган
НАСУЩНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
НЕСУЩЕСТВУЮЩЕЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
В бывшем СССР работало около 5000 детских и подростковых психиатров, сегодня в России - около 1500. Иными словами, сокращение населения примерно на треть сопровождалось уменьшением количества детских психиатров в три раза. Может быть, все правильно, и детских психиатров много и не нужно? Если считать, что дети представляют примерно 25-30% населения, то в среднем по России на каждого детского психиатра приходится порядка 23-26 тысяч детей.
Около трети детских психиатров сосредоточены только в Москве и Петербурге, тогда как во многих других районах страны до детского психиатра не во всякое время года вообще доберешься. По данным автоматизированной системы профилактических осмотров в Петербурге в 1989 г. в помощи психоневролога нуждались 93 из 100 детей; сходные данные были получены в других крупных городах России, и нет никаких оснований думать, что за последующие годы эта цифра стала меньше.
Как ни красноречивы цифры, они рассказывают далеко не обо всем. В частности, они молчат о наследстве, полученном от прошлого. Слабые сквозняки дискуссий о карательной психиатрии, как правило, щадят детскую психиатрию, защищенную и формальной непричастностью детей к политике, и сусальностью идеологизированных мифов о "золотом детстве", и, по выражению А. Битова, "молчаливой договоренностью о недоговоренности". А не договаривается одна принципиально важная вещь: детская психиатрия на протяжении десятилетий была в не меньшей, если не большей, степени карательной, чем взрослая.
Пациентами психиатра оказывались и оказываются тысячи детей - маленьких диссидентов по отношению к семье, школе и т.д., поведение которых в условиях совершаемого над ними насилия должно отвечать формулируемым насильником критериям нормальности. Вот лишь несколько примеров.
Дежурю по больнице. Под вечер привозят мальчонку лет девяти в сопровождении воспитательницы интерната. В направлении написано, что у него умственная отсталость с аффективной возбудимостью, и он в течение трех дней беспричинно избивает соседей по комнате. Мальчишка в ожидании приема рыдает, воспитательница безучастно скучает, время от времени роняя: "Не реви!". Когда удается его успокоить, выясняется следующее. Несколько дней назад его без предупреждения перевели из прежнего интерната в этот, где старожилы встретили его обычными дедовщинными обрядами "крещения новичка".
Он терпел, сколько мог, но потом "терпение кончилось". Умоляет не класть его в больницу и, вместе с тем, боится возвращения в интернат. Положу - по отношению к нему несправедливо. Не положу - вернется в интернат, где при попустительстве уязвленных воспитателей все продолжится, и через пару недель его привезут снова, только уже с таким направлением, что меньше, чем 2-3 месяцами госпитализации дело не обойдется. А госпитализирую на 2-3 недели - и волки сыты, и овцы целы.
Вместе с группой врачей беседую с накануне поступившим 11-летним "бегуном". "Вам ничего не понять! - со слезами отчаяния говорит он. - Вы все дома живете. А для меня всюду психушка. В интернате чуть что - снимай штаны и на укол. А когда от аминазина уже ж... деревянная, убежишь. Поймают и сюда. А отсюда опять в интернат."
В одном из городов России мой коллега консультирует 8-летнего "шизофреника", который уже два месяца в больнице. По словам врача, у мальчика бред преследования (говорит, что его трое одноклассников преследуют, обижают, отнимают деньги и вещи) и бред величия (говорит, что когда вырастет станет солдатом и самбистом и вот тогда им покажет). На самом деле, он совершенно здоров, просит его выписать и иногда весьма скандально.
Лечится двумя мощными психотропными препаратами и получает сульфазин (крайне болезненные и вызывающие повышение температуры уколы масляной взвеси серы). Врач говорит, что сульфазин для усиления действия препаратов, чтобы их поменьше давать. Судя по боязливым оговоркам мальчика и отсутствию какой-либо регулярности уколов сульфазина, они используются как дисциплинирующее средство при особо бурных протестах против госпитализации.
Разумеется, такие случаи не представляют всю детскую психиатрию и каждого детского психиатра. Но они вскрывают тот специфический пласт реальности, от которого нельзя просто отмахнуться. Хотелось бы считать это печальными исключениями из правила, но, к сожалению, эти исключения из правила должного образуют правило реального положения дел.
Где корни этого репрессивного патернализма?
Во-первых, начиная с 1930-х гг., детская психиатрия у нас в стране была почти исключительно биологической. Пациент выступал для нее в качестве "носителя" мозга, черт темперамента или характера, наследственности и проч. Это звучит почти невероятно, но формулировки "человек как носитель мозга" и "человек как носитель черт характера" я нашел в работах даже тех специалистов, которых ни сном, ни духом не хочу и не могу упрекнуть ни в каком злом умысле. Психологический подход к пониманию и лечению психических нарушений лишь пробивает себе дорогу, причем пробивает очень трудно. По сию пору психотерапия официально закреплена за врачами, а психологам оставлена лишь психологическая коррекция.
Во-вторых, со сцены ушли почти все Учителя, чья жизнь в психиатрии и детской психиатрии была истинным призванием, а уровень образования и культуры определялся еще старыми стандартами. Этот процесс начался в 20-х годах, был продолжен в конце 40-х - начале 50-х и практически закончился в 70-80-х гг. уходом из жизни тех, кто выжил в годы репрессий. Их места занимали люди, отбиравшиеся уже по совсем иным критериям, а планка требований к преподаванию оказалась не только сниженной, но и "подправленной" тенденциями карательной или, в лучшем случае, идеологизированной психиатрии.
В-третьих, и в связи со сказанным, разработка научных проблем детской психиатрии велась не только в идеологических тисках, но и чрезвычайно ограниченными силами. Так, в 1979 г. не более 50 человек на весь бывший СССР представляли официальный отряд научной детской психиатрии. Едва ли сегодня это число выросло.
В-четвертых, по существу разрушена и раньше-то далеко не идеальная система последипломной подготовки. Две кафедры усовершенствования по детской психиатрии на всю страну. Вводимая черепашьими темпами система сертификации детских психиатров вообще ни на что не похожа, ибо с 1995 г. по решению многомудрого Минздрава детская психиатрия изъята из списка специальностей, только начинавший складываться пласт профессиональной культуры разнесен кризисными ветрами последних полутора десятков лет, а сами сертификационные экзамены больше напоминают игру в машинки как способ получения водительских прав.
В итоге детский психиатр - поручик Киже наоборот: работает, но в списках не значится; отвечает за все и ни за что; учился (подтверждено дипломом), выучился ли - только его пациент и знает, да кто ж ему поверит... Как же он чувствует себя, впрягшись в тяжелейший воз своей работы? В 1990 г. я опросил более 100 детских психиатров, оценивших по 3-балльной системе (1 - вполне, 2 - отчасти, 3 - нет) удовлетворенность своей специальностью - 0,8-1,8, служебным положением - 0,5-2,1,профессиональным уровнем - 1,6-2,8 и престижем профессии -1,4-2,8.
Это чрезвычайно дискомфортное снижение уровня профессионального самоуважения и признания вызывает к жизни механизмы психической защиты. И вот уже перед нами "хозяин", борющийся за здоровье пациента с самим пациентом, но воспринимающий себя, как... впрочем, процитирую: "Я полностью отдаюсь больным детям и люблю их, как своих собственных детей". Было бы несправедливо осуждать специалиста, живущего и работающего с таким драматическим расщеплением профессионального и человеческого "Я". Но было бы непростительной близорукостью не заметить, что с момента наступления такого расщепления детский психиатр начинает представлять собой потенциальную угрозу состоянию пациентов и развитию детской психиатрии в целом.
Говорить все это о состоянии профессии, которую любишь и которой отдал больше 30 лет, горько. Да и боишься обидеть тех, кто действительно жизнь на нее положил. А не говорить нельзя, ибо это давно уже не внутрицеховая, а наше общая проблема. Под нарастающий грохот барабанов войны против мифического "духовного геноцида нации" мы рискуем прохлопать то, без чего к вершинам духа не отправишься - душевное здоровье. Этого мальчика. Этой девочки. Вашего ребенка. Моего ребенка. Ибо каждый ребенок знает то, чего не хотят знать многие взрослые: счастье - это не тогда, когда ты подровнялся в строю так, чтобы видеть грудь четвертого, а, как сказал мне один выстрадавший свои слова шкет: "Счастье - это когда тебя любят те, кого ты любишь".
