Сергей Кавокин

Реанимация реабилитации

Об некоторых вопросах реформирования системы комплексной реабилитации инвалидов и изменения системы финансирования реабилитационных услуг

4 июня 2008 года в Москве состоялось Всероссийское совещание по вопросам совершенствования предоставления мер социальной поддержки, социальных и реабилитационных и реабилитационных услуг и протезно-ортопедической помощи инвалидам. Уровень участников данного совещания вселяет надежду на то, что все о чем там шла речь действительно поможет наконец-то перейти от слов к делу в вопросах реформирования сложившейся в России системы медико-социальной экспертизы и комплексной реабилитации инвалидов, о необходимости которой я и ведущие специалисты Центра социального проектирования РАЕН говорим и пишем уже в течении более шести лет. Наши предложения были неоднократно опубликованы в различных изданиях [ Кавокин С.Н. Концепция реформирования системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов военной службы и сотрудников правоохранительных органов, потерявших трудоспособность в условиях боевых действий и при исполнении служебного долга // Материалы «круглого стола» «Проблемы социальной адаптации сотрудников органов внутренних дел». М., 2005.Кавокин С.Н. Концепция совершенствования системы медико-социальной экспертизы и комплексной реабилитации детей-инвалидов // Специальный доклад Уполномоченного по правам детей-инвалидов в Российской Федерации. М., 2006. ] но, к сожалению, до настоящего времени им не уделялось достаточного внимания.

О том, что дальше продолжать поддерживать сложившуюся в нашей стране систему комплексной реабилитации инвалидов не имеет никакого смысла, отмечалось и в выступлениях некоторых участников данного совещания. Так, руководитель Фонда Социального Страхования РФ Калашников С.В. в своем выступлении отметил, что массированное финансирование плохо работающей системы не выход, и продолжая этот процесс, мы ухудшаем положение, консервируем неработающую систему и тем самым усугубляем положение инвалидов. Таким образом, в ходе совещания подавляющее большинство выступающих пришли к выводу о том, что необходимо менять сложившуюся систему и применять в работе с инвалидами системный подход, перейдя от совершенствования работы отдельных участников реабилитационного процесса к созданию комплексной системы реабилитации инвалидов.

На «круглом столе», который проходил в Кремле в мае этого года, обсуждался вопрос «Семья и дети-инвалиды». В ходе этого обсуждения отмечалось, что даже численность официально зарегистрированных в стране детей-инвалидов чуть ли не в три раза меньше реальной численности детей фактически имеющих инвалидность, а проблемы создания системы инклюзивного образования практически не решаются. Все это настоятельно требует реформирования сложившейся системы работы с инвалидами и именно об этом говорилось на Всероссийском совещании в июне 2008 г. Но так как в ходе этого совещания высказывались различные мнения мне хотелось бы остановиться на том, какой же выход может быть из ситуации, в которой находятся инвалиды в России. По нашему мнению, основным первоочередным шагом к решению данной проблемы должно стать создание новой, основанной на применении современных информационных технологий системы управления процессом комплексной реабилитации инвалидов. Ограниченный объем статьи не позволяет, к сожалению, полно осветить все стороны этого процесса, но основное сводится к следующему:

Прошло уже почти тринадцать лет с момента принятия Закона РФ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Его принятие было значительным прогрессивным шагом по пути к интеграции России в мировое сообщество, шагом к выполнению «Стандартных правил обеспечения равных возможностей для инвалидов» принятых 20.12.1993 г. на 48 сессии Генеральной Ассамблеи ООН. Однако прошедшие с момента принятия данного Закона годы показали, что выполнение его требований, особенно в части разработки и практической реализации Индивидуальных программ реабилитации инвалидов, происходит крайне медленно и не эффективно. Основным официальным объяснением сложившейся ситуации, как правило, служит ссылка на недостаточное финансирование мероприятий реализации Закона. Однако проведенный анализ показал, что наряду с действительно ограниченными объемами финансирования реабилитационных мероприятий, все же основной причиной является отсутствие механизма взаимодействия между участниками реабилитационного процесса в сочетании с отсутствием технологий определения объема реально необходимых для выполнения этой работы средств.

При этом необходимо учитывать, что изменить ситуацию только перестройкой работы одной структуры, например бюро МСЭ, и это отмечалось в ходе Всероссийского совещания, невозможно. Это обусловлено тем, что в процессе комплексной реабилитации инвалидов, особенно в части формирования и реализации ИПР инвалидов, кроме самих инвалидов, участвует свыше десяти структур на каждую из которых должно быть возложено выполнение конкретных реабилитационных мероприятий. Без объединения и координации усилий участников реабилитационного процесса обеспечить его эффективность невозможно. Ранее неоднократно предпринимались попытки объединить или хотя бы скоординировать усилия этих структур, но до настоящего времени эффективно решить эту задачу не удалось. В ходе проводимого в 1993–1995 годах по совместному приказу Министерства социальной защиты и Федеральной службы занятости РФ эксперимента по созданию системы профессиональной реабилитации инвалидов в условиях рыночных отношений в России, мы убедились в низкой эффективности работы всевозможных комитетов, советов и других структур, предназначенных для объединения всех участников этого процесса [ Это обусловлено тем, что ни один чиновник не готов делегировать свои полномочия кому бы то ни было, а уж если завести речь о перераспределении выделенных данной структуре средств, вы становитесь врагом номер один, и дальнейший разговор вообще теряет смысл. ].

Сложившаяся ситуация усугубляется тем, что до настоящего времени данными структурами инвалид рассматривается как объект или в лучшем случае как пассивный субъект реабилитационного процесса, а не как активный и полноправный его участник. Все это не позволяет обеспечить индивидуальный подход и адресность данной работы, а также исключить не целевое использование выделяемых средств.

Ранее отдельные государственные структуры, в первую очередь Министерство труда и социального развития, предлагали традиционный выход из сложившейся ситуации – создать новую структуру – Государственную реабилитационную службу, которая якобы объединив все уже существующие структуры, будет координировать их работу. На научной конференции, проходившей в конце декабря 2002 года в Федеральном собрании РФ, отдельные выступающие заинтересованные в решении вопроса о создании такой структуры сетовали о том, что уже пять лет в Государственной думе находится проект Закона о создании такой службы, но его никак не могут принять. Тем не менее, действительность показала, что Госдума поступила совершенно правильно. Предлагаемое решение вопроса ни к чему хорошему не привело бы, а только добавило бы к четырнадцати структурам, занимающимся в той или иной мере вопросами реабилитации инвалидов новую чиновничью ветвь, создало бы для них новые рабочие места. Одновременно инвалиды от такой реорганизации ничего хорошего не получили бы, так как новая структура ни как не могла бы повлиять на существующую ситуацию, разве что Главному реабилитологу России был бы придан статус равный статусу Президента России или как минимум премьер-министра. Сейчас уже для многих стало очевидно, что необходимо идти не по пути создания новых структур, а по пути совершенствования работы уже существующих, добиваться интенсификации их работы на основе применения современных информационных технологий – технологий XXI века, а так же создав на этой основе гибкую систему управления данным процессом.

В настоящее время ряд структур в Санкт-Петербурге, Москве и других городах предпринимают попытки внедрить информационные технологии в работу бюро медико-социальной экспертизы и других структур, участвующих в реабилитационном процессе, однако все их различные, казалось бы, подходы, объединяет одно – все это сводится к учету и формированию, в конечном счете, различных форм статистической отчетности. Мы ни сколько е умаляем необходимости этой работы, считаем, что этого недостаточно.

Основным достоинством разработанной нами и предлагаемой к практическому внедрению в регионах системы является то, что в ее составе имеются уникальные, защищенные авторскими свидетельствами экспертные системы, позволяющие реально объединить усилия всех участников комплексной реабилитации, включить инвалида в этот процесс, обеспечить адресность мероприятий и реально формировать индивидуальные реабилитационные программы. В настоящее время отсутствие реальных индивидуальных программ реабилитации инвалидов, в которых бы содержалась полная и понятная всем участникам реабилитационного процесса, включая самого инвалида, информация является не виной бюро МСЭ, а его бедой. Возложив на бюро МСЭ обязанность формировать ИПР и контролировать ее выполнение, законодатель не создал механизма выполнения этой работы. Ее невозможно выполнить, если не обладаешь исчерпывающей информацией о реабилитационном потенциале региона, то есть о возможностях, в том числе и финансовых, структур, призванных реально проводить различные виды реабилитации инвалидов. Разрешить эту проблему можно с помощью разработанных нами комплексных систем единого информационного пространства, содержащего в том числе упоминавшиеся выше экспертные системы.

Наряду с вышеизложенным, предложенная нами комплексная система позволяет решить проблему работы по проведению комплексной реабилитации инвалидов в условиях недостаточного финансирования. Нами разработана методика определения регионального минимального ситуационного социального стандарта удовлетворения потребностей инвалида в конкретной социально – экономической ситуации. О чем идет речь?

В условиях постоянного дефицита бюджетов отдельных регионов, как правило идут по пути финансировании социальной сферы по остаточному принципу. Для таких регионов характерна хроническая нехватка финансовых средств выделяемых для проведения комплексной реабилитации инвалидов проживающих в них. В данной ситуации важнейшей задачей управления процессом комплексной реабилитации инвалидов является создание механизма, позволяющего обосновать уровень финансирования данного процесса с учетом как интересов инвалидов, так и реальных возможностей региона.

Без создания такого механизма невозможно исключить (или хотя бы уменьшить) субъективизм в принятии решения о финансировании тех или иных реабилитационных мероприятий, в оказании помощи и поддержки тем или иным конкретным инвалидам. Недостаточно обоснованным, по нашему мнению, является применяющийся в настоящее время принцип определения приоритетов финансирования социальной сферы по принадлежности инвалидов к той или иной социальной категории (например, участники войны, участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и т.д.). Нисколько не умаляя заслуг данных категорий инвалидов, мы, тем не менее, считаем, что основанием приоритета финансирования должно стать жизненная значимость потребностей для конкретного инвалида.

Такой подход потребовал создания объективно обоснованного механизма определения приоритета тех или иных потребностей для каждого инвалида, со свойственными только ему нарушениями жизнедеятельности. Проводимые исследования показали, что для каждого инвалида с имеющимися у него функциональными нарушениями различные реабилитационные мероприятия имеют далеко не однозначное значение. На основании этого нами было выделено четыре группы потребностей и соответствующих реабилитационных мероприятий, исходя из значимости их для жизнеобеспечения и поддержания социального статуса конкретного инвалида.

К первой группе потребностей относятся те, которые являются для конкретного инвалида жизнеобеспечивающими, неудовлетворение которых представляют угрозу жизни инвалида или резко снижают его социальный статус, требуют особо значительных затрат для поддержания его жизни [ Например, инсулин для больного диабетом, отсутствие которого может привести к смерти самого инвалида. ].

Ко второй группе потребностей относятся те, удовлетворение которых обеспечивают повышение социального статуса конкретного инвалида, например, содействуют его трудоустройству, помогают ему достичь экономической независимости.

К третьей группе потребностей относятся те, удовлетворение которых обеспечивают инвалиду условия комфортности и облегчает его взаимодействие с обществом и средой.

К четвертой группе потребностей относятся те, которые служат удовлетворению групповых интересов компактно проживающих инвалидов со сходными функциональными нарушениями.

Градация потребностей по трем основным группам определяется имеющимися у инвалида нарушениями жизнедеятельности и упорядочивает определение совокупности услуг и средств, необходимых каждому конкретному инвалиду. При этом определение степени значимости каждой потребности сугубо индивидуально и зависит как от структуры функциональных нарушений, так и от значимости их компенсации для инвалида в конкретных социально-средовых условиях. Ограниченный объем статьи не позволяет мне в полной мере подробно остановиться на всех деталях разработанных нами технологий. Их подробное описание было опубликовано в ряде изданий, в том числе распространялось через Центральное бюро научно–технической информации Минтруда, однако только сейчас специалисты начали обращать внимание на эти разработки.

Их практическая значимость очень велика, так как позволяет вооружить специалистов, отвечающих за организацию комплексной реабилитации инвалидов инструментарием, позволяющим обоснованно решать вопросы стоимости данного процесса, а также определять источники финансирования. На Всероссийском совещании во многих выступлениях прозвучало требование сформировать такой механизм финансирования, который поставил бы всех инвалидов России в равные условия для получения реабилитационных услуг, вне зависимости от региона проживания. Мы понимаем, что единовременно перейти на применение такого механизма достаточно сложно, но выход может быть найден в применении предложенного нами подхода. На первом этапе необходимо передать на Федеральный уровень безусловное финансирование всех реабилитационных мероприятий, относящихся к первой группе потребностей. При этом финансирование должно осуществляться для всех инвалидов без всякого исключения и вне зависимости от их принадлежности к той или иной социальной категории. Реабилитационные услуги, относящиеся ко второй группе потребностей, могут финансироваться средствами региональных бюджетов, а для отдельных категорий (например, инвалиды войны и приравненным к ним категориям) средства для финансирования этих услуг могут выделяться из Федерального бюджета.

Одним из важнейших аспектов совершенствования системы комплексной реабилитации инвалидов является система финансирования реабилитационных услуг, которая должна, с одной стороны, обеспечить безусловную адресность их получения, а с другой – обеспечить рациональное использование выделяемых для этого средств. До настоящего времени все попытки изменить систему финансирования реабилитационных услуг ни одну из этих задач, к сожалению, не решили.

Сейчас уже ни для кого не секрет, что колоссальной ошибкой было принятие в пожарном порядке в августе 2004 года пресловутого 122-го Федерального Закона, полностью и в одночасье сломавшего длительно существовавшую систему социального обеспечения значительной части населения страны. Многие совершенно обоснованно считают, что существовавшая система нуждалась в коренной реорганизации, так как она мало соответствовала условиям рыночных отношений. Но столь значимые реформы должны проводится более продуманно и, главное, гласно. Стоит отметить, что российская социальная политика в отношении инвалидов скорее делает акцент на отличиях, чем на интеграции и равные права. Ее можно назвать экстенсивной политикой социального обеспечения, но не политикой равных прав и возможностей. Многие льготы и права для инвалидов заявлены декларативно, механизм их реализации либо крайне не совершенен, либо вовсе отсутствует.

Инвалидность является одним из важнейших показателей социального неблагополучия населения, отражает социальную зрелость, экономическую состоятельность, нравственную полноценность общества и характеризует нарушение взаимосвязей человеком-инвалидом и обществом. Учитывая тот факт, что проблемы инвалидов затрагивают не только их личные интересы, но и в определенной степени касаются их семей, зависят от уровня жизни населения и других социальных факторов, можно констатировать, что их решение лежит в общенациональной, а не узковедомственной плоскости и во многом определяет лицо социальной политики государства [ Е.А. Тарасенко. Социальная политика в области инвалидности: кросскультурный анализ и поиск оптимальной концепции для России. ].

К великому сожалению, подавляющее большинство чиновников, определяющих социальную политику нашего государства до настоящего времени не рассматривают инвалидов как равноправную составляющую входящую в понятие «человеческий потенциал», оценивая данную категорию населения как балласт, как иждивенцев не способных приносить реальную пользу обществу. Исследования показали, что и профессиональное обучение инвалидов, и создание рабочих мест для их трудоустройства представляет интерес не только для самих инвалидов, но и экономически выгодно государству, поэтому устаревшие взгляды на решение их проблем надо в корне менять.Также коренного изменения требуют подходы к удовлетворению потребностей инвалидов с участием государства, и решить эту задачу без разработки и внедрения стандартов жизни инвалидов невозможно. Прежде всего, необходимо учесть, что у каждого инвалида объективно имеются две категории потребностей, удовлетворение которых не только важно, но и зачастую просто жизненно необходимо. К первой категории можно отнести так называемые общие, в том числе и физиологические потребности, имеющиеся у любого человека. Например, потребности в питании, жилье, одежде и т.д. Ко второй категории относятся специфические потребности инвалида, обусловленные совокупностью имеющихся у него функциональных нарушений. Подходы к расчету и механизму удовлетворения потребностей относящихся к этим двум категориям должны быть различными, что пока не до конца понимается как многими чиновниками различного уровня, так и обществом в целом.На первом этапе потребности, относящиеся к первой категории, необходимо определить и рассчитать по общим методикам, но для различных возрастных групп. На втором этапе, на базе этих расчетов необходимо определить бюджет, необходимый для удовлетворения совокупности этих потребностей. При этом обязательно необходимо учитывать региональный уровень цен и вводить при расчете бюджета, региональный поправочный коэффициент. Не менее важно, что бы этот бюджет обеспечивал не удовлетворение минимальных общих потребностей инвалидов, что заставляет их балансировать на грани выживания, а удовлетворение основных потребностей и восстановительное потребление [ В.Н. Бобков. О необходимости разработки и принятия Федерального Закона «О системе потребительских бюджетов населения в Российской Федерации» // Уровень жизни населения регионов России» // № 12. М., 2007. С. 76--77. ].

Совершенно очевидно, что в современной России удовлетворение общих потребностей инвалидов должно проводиться именно на уровне восстановительного потребительского бюджета, что соответствует как решению задачи борьбы с бедностью, так и уровню развития экономики страны. По нашему мнению, именно эти потребности должны удовлетворяться за счет пенсий, получаемых инвалидами, причем размер пенсий не должен зависеть от группы инвалидности, а величина пенсии должна определяться только реально рассчитанным размером потребительской корзины с применением региональных поправочных коэффициентов.

При расчете потребностей инвалида отнесенных ко второй категории, то есть зависящих от имеющейся у него совокупности функциональных нарушений, невозможно применить групповой подход. Потребности второй категории должны определяться и удовлетворяться в рамках формирования и выполнения индивидуальной программы реабилитации инвалидов (ИПР). Право инвалида на разработку и реализацию ИПР закреплено Законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» 1995 года, однако до настоящего времени оно реализуется крайне неэффективно. Одна из причин сложившегося положения в том, что выделяемые на эти цели бюджетами различного уровня средства распыляются между различными структурами, участвующих в комплексной реабилитации инвалидов. Это, с одной стороны, не обеспечивает адресности использования выделяемых средств, а с другой – препятствует реализации права инвалида на выбор структур осуществляющих его реабилитацию. По нашему мнению, выходом из сложившейся ситуации может быть в переход от финансирования структур, осуществляющих комплексную реабилитацию инвалидов к финансированию индивидуальных программ реабилитации. Для этого нужно изменить форму и содержание ИПР, включив в нее информацию не только о том, какие именно реабилитационные мероприятия необходимо выполнить и в какие сроки (с какой периодичностью), но и сведения о стоимости каждого реабилитационного мероприятия с учетом региональных условий, а также информацию об источниках финансирования каждого из этих мероприятий. Такая информация позволит производить объективный расчет стоимости реализации каждой ИПР, а так же рассчитывать суммарные затраты региона на удовлетворение потребностей всех инвалидов, проживающих в данном регионе. Методика определения затрат на комплексную реабилитацию инвалидов уже разработана Центром социального проектирования РАЕН [ Кавокин С.Н. Диссертация на соискание ученой степени доктор социологических наук «Социальное управление процессом комплексной реабилитации инвалидов». М., 2003. С. 205--256. ].

Одновременно необходимо сформировать систему, позволяющую связать финансирование каждого мероприятия непосредственно с содержанием ИПР и одновременно позволяющую инвалиду осуществлять выбор структуры, выполняющей данные мероприятия. Существующая в настоящее время система предусматривает финансирование реабилитационных мероприятий, включенных в ИПР, через фонд социального страхования. Инвалид, получив ИПР, вынужден лично обращаться в фонд для получения гарантийного письма об оплате реабилитационного мероприятия, что само по себе является дополнительной нагрузкой для него и вовсе не гарантирует своевременность оплаты уже оказанных услуг. Одним из вариантов изменения этой процедуры может и должно стать введение реабилитационного сертификата, выступающего в роли финансового документа, обеспечивающего оплату реабилитационных услуг, получаемых инвалидом в рамках реализации ИПР. В нашем видении реабилитационный сертификат должен быть делимый, то есть иметь купоны, позволяющие обеспечить раздельное финансирование каждого реабилитационного мероприятия. Как вариант, возможно введение отдельного реабилитационного сертификата на каждое реабилитационное мероприятие, но это может затруднить работу.

Все это нужно сочетать с внедрением систем приоритетного финансирования мероприятий, являющихся для инвалида жизнеобеспечивающими, либо резко повышающими социальный статус инвалида, о чем уже говорилось выше. Технологии определения минимального социального стандарта, позволяющие осуществлять такую градацию, разработаны еще в 2002 году. [ Там же, стр. 210--216. ]

Особое внимание следует обратить на молодых инвалидов, которые в большинстве своем могут и, главное, хотят работать. Отсутствие внимания к решению проблем трудоустройства инвалидов со стороны государства уже привело к тому, что за последние 10–12 лет не менее 5,5 млн. инвалидов потеряло работу и в результате общество вместо 5,5 млн. налогоплательщиков получило 5,5 млн. иждивенцев, а бюджет только в 2008 году потеряет как минимум 327 млрд. рублей.

Таким образом, учитывая, что XXI век – век информационных технологий, в настоящее время только на основе широкого применения современных компьютерных технологий можно добиться взаимодействия всех участников реабилитационного процесса и внедрить внятную систему финансирования реабилитационных услуг, обеспечивающую активное участие инвалида в выборе поставщика этих услуг. Это позволяет обеспечить проведение реабилитации инвалидов с учетом их индивидуальных потребностей и региональных возможностей проведения реабилитации, обеспечив адресность и эффективность оказания им помощи, в сочетании с объективным обоснованием использования даже тех средств, которые уже выделяются для социальной защиты инвалидов.